2016 / 7 / 28

把握機會,搭建舞台,讓專業被看見。

 

作者:台南新樓醫院 神經內科 謝鎮陽 醫師

相關文章:[快訊] 謝鎮陽醫師舉辦 rt-PA in AIS Expert Forum(高雄場)獲得好評!

 

 

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結論:這是一場應用我在新思惟國際所學所見的一場練習!

 

 

屎缺 = 機會

 

大約 2-3 個月前,我接到腦中風學會一位前輩的 Line 私訊,學會要南北各辦一場有關 rt-PA 在急性缺血性腦中風使用相關議題的「專家會議」,要我負責南部(高雄)場,之前有關 rt-PA 評鑑在神經內科醫師的圈子裏頭,曾經鬧得風風雨雨,某次神經學會年會,甚至有人還提案,要廢除參與評鑑條文訂定的大老們之會籍資格。

 

腦中風學會因 rt-PA 相關評鑑而受人討厭,這就更不用說了,曾經有一段很長的時間,台灣腦中風學會都沒有任何新會員或年輕醫師加入,最近甚至還祭出「加入會員送血壓計」的優惠(詳見學會首頁公告)會送血壓計,是因為加入學會以後,都會氣到高血壓嗎?

 

理事長早在幾個月前,就跟我說要辦,可是我實在很忙,都沒空弄這個(我就不忙?)

 

大家都知道,鎮陽你在這方面是專家,就拜託你囉!(前輩你太客氣了,你都還有兩篇 rt-PA 論文登在 Stroke,我還都沒有 XD)

 

「講題你來決定就好」

 

「講者可以排我,我可以講一個題目。」

 

「(^o^q) (表情貼圖)」

 

這場景,像我這年紀的醫師,不管在醫學會或是醫院,大概都常常會遇到吧!沒關係,蔡校長說,機會很多時候都是用「屎缺」的形式出現的

 

 

rt-PA in Acute Ischemic Stroke (AIS)

 

2006 年 9 月,我在 R2 的時候,第一次使用 rt-PA 在 AIS 的病人,我永遠記得打完 rt-PA 病人的中風症狀快速進步的那種成就感,我的大兒子也是在2006 年出生,台灣腦中風登錄也是從 2006 開始,對我來說,rt-PA 整套的運作體系與中風登錄,都像我自己的孩子,因為我從住院醫師 R2 開始,到離開 center 轉任區域醫院的主治醫師,就不斷地關注與呵護他們成長,是有感情的,別人罵他們或亂用他們,我是會難過生氣的。

 

我還曾寫 letter-to-editor 去「告洋狀」(請看這裡這裡),研究如何使用rt-PA in AIS 也是我的一大興趣,過去我也靠這個拿到成大臨藥所 PhD。既然要辦,這次我就從之前在 PhD program 中學到的藥政管理角度,來探討 rt-PA 這「難使」的藥(中國用語)。

 

 

感謝新思惟教我的展策技巧

 

從講師、座長、panelists 的邀請,還有課前報名,我都試著「山寨」新思惟的做法,只是沒有「收報名費」這項而已。會議開始,我還有「山寨」一下蔡校長的「研討會設計概念」。之前,還很擔心沒有人想參加,不時檢查有誰上網報名了。幸好,可能題目選得不錯,也許我過去人緣也不算太差,7/23 當天,現場至少來了 60 人,以下是與會者的 feedback:

 

「你會前真的有做功課,很用心!」

 

「今天辦得很成功,你們北部那場,可不能輸今天南部這場喔!」

 

「在南部辦得會,今天這樣子人數算非常多的!」

 

「時間掌握得很好」

 

「謝鎮陽你很會主持 Q&A 耶!Cue 人都超故意的!」

 

「學長,你題目選得很好,我看到這些題目就好想來喔!」

 

以下,是我 10 分鐘開場白的草稿,應該算是個「10 分鐘短講」吧?我說話時也請人幫我錄影,事後我發現,我常有「阿吼」的贅詞,而且因為練習不足,沒有很流暢,結尾不夠震撼。但是用醫療糾紛案例來當作起頭,應該可以很成功地,把聽眾拉進這場研討會裏頭吧!

 

 

10 分鐘短講

 

大家好!感謝各位參加今天這場由腦中風學會舉辦的 rt-PA 專家會議,首先,要問在座的各位,你現在仍然跟我一樣,還在 on call 跑「中風 3 小時」、還在「打 rt-PA」的請舉手。很好,對現場有舉手的人,希望今天的會議,能夠對您的臨床工作有所幫忙!

 

這些年來,幫中風病人評估並施打 rt-PA,已經慢慢內化成神經科醫師的一項daily routine practice。但在過去一年,世界並不平靜,例如照片中這兩件跟施打 rt-PA 後發生 complications 的重大醫療糾紛事件。這些慘痛的經驗,也成為我規劃舉辦這場專家會議最主要的理由。

 

再問各位一個問題,撇開醫院評鑑不講,你真心相信「rt-PA 對中風病人有幫助」的請舉手。如果有一天,你不幸發生中風了,符合施打條件,你願意接受 rt-PA 治療的請舉手。

 

這些年來,雖然 rt-PA 目前仍是急性缺血性腦中風唯一核准的治療藥物,但有關 rt-PA 的爭議,從未停歇。在 spectrum 的兩端,「信者恆信」「不信者恆不信」。應該是科學的數據,但數據的解讀卻變成一種信仰,一種不允許有不同意見的宗教。雖說還不算是神經科醫師聊天時「吵架翻臉、朋友絕交」的第一話題,這種確實存在的心理現象就像沙漠植物,表面看起來不起眼,但其實地底下隱藏的,卻是如此盤根錯節,又粗又長的根、難以動搖。

 

根據 2014 年 Lancet 這篇 individual patient data meta-analysis,的確,在 efficacy(3-6 個月後的 good outcome)上,rt-PA 越早施打,效果越好,而且在年齡、中風嚴重度,各種不同的情況下,其 odds ratio 大約是 1.5 左右。

 

 

Lancet 2014

 

 

但是我們不能報喜不報憂,在 2016 年另一篇 meta-analysis,rt-PA 有大約6 倍的風險,或是大約 3% 的 absolutely increased risk,會造成嚴重的症狀性腦出血,腦出血後,死亡的風險是非常高的;往往病患與家屬,在急性治療的過程中,他們可能很難感受到未來 3-6 個月後會有 good outcome 的好處,但在短期內,腦出血帶來的傷害,卻是那麼地顯著與巨大。

 

就像下面這張照片,其實只要能幫助病人,我相信大多數醫師並不會怕辛苦,不分日夜值班打 rt-PA,但最令人痛心的,莫過於在辛苦努力之後,病患卻出現腦出血的併發症,甚至過世,被這樣子地指控:「庸醫一針奪走她的生命……情何以堪」是的,對我們來說,是那樣地情何以堪。

 

 

protest

 

 

今天下午的會議,我不打算引導大家去爭辯 rt-PA 是否 cost-effective,根據過去這幾年來吵吵鬧鬧的經驗,那已像是宗教信仰的辯論,不會有結果的;我希望從務實的角度,當 rt-PA 已經成為 daily routine,已經回不去了,我們怎樣從藥政管理的角度去幫助臨床醫師?我觀察到一個現象,當 rt-PA 後腦出血發生了,醫療糾紛發生了,一個最常見的 SOP,用顯微鏡檢查醫療過程中有無「正當地使用」rt-PA,糟糕就糟在這所謂的「正當使用」,是根據 guideline 呢?還是仿單呢?我想,在法律訴訟上,仿單的效力應該很大。

 

這是今天我們的講者與座長,我特別上網去找了一些老照片,有些是很久以前的,雖然經過多年後,現在的他們,跟照片上的他們,好像沒甚麼變,還是很年輕有活力……。

 

 

doctors

 

 

我要說的是,rt-PA 的仿單,似乎打從 2003 年核准後,有關劑量、適應症與排除條件等,就不曾變更過,到現在才開始要更正!今年已經是 2016 年,這13 年來,有過多少的臨床試驗與研究?產出了多少新的證據?

 

於是,我希望從一個務實的角度,想辦法一點一滴地去解開這個結,「仿單」、「健保規範」、「專業 guideline」三者之間的結,如同今天最後一個壓軸的講者,成大臨藥所與藥學系的高老師,我指定給我指導教授的這個題目,我相信這應該是近期內,我們腦中風學會造福臨床醫師的一個重大任務!

 

 

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